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Médecine Intensive Réanimation

2496-6142
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 ARTICLE VOL 21/5 - 2012  - pp.648-656  - doi:10.1007/s13546-012-0473-x
TITRE
Modalités de prévention et de retour sur l’erreur dans deux univers clos et sous pression

TITLE
Analysis and prevention of errors in closed and under-pressure systems

RÉSUMÉ

Un service de réanimation et un bâtiment de combat de la Marine nationale présentent quelques similitudes: rapport à la mort, service continu, fatigue, stress et univers très technicisé. Ces similitudes incitent à comparer les modalités de prévention et de retour sur l’erreur, pour identifier les problèmes communs et échanger des idées d’amélioration. Malgré des modalités manifestement différentes, le problème central de la culpabilisation est un frein commun à l’établissement d’un système de progrès fondé sur l’analyse des dysfonctionnements.



ABSTRACT

An intensive care unit and a warship share some similarities: proximity to death, operating 24/7, fatigue, tension, and preeminence of high-technology. These similarities encourage to compare methods to prevent and analyse errors in both systems. A comparison was intended to identify common problems and exchange ideas for improvement. Despite clearly different systems, the central problem of guilt is a common obstacle to the establishment of a system of progress based on the analysis of malfunctions.



AUTEUR(S)
N. LEROLLE, J. DE SAINT-QUENTIN

Reçu le 12 janvier 2012.    Accepté le 1 mars 2012.

MOTS-CLÉS
Erreur, Réunion de morbimortalité, Réanimation, Marine militaire

KEYWORDS
Error, Intensive care unit, Warship, Morbidity-mortality conferences

LANGUE DE L'ARTICLE
Français

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