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Médecine Intensive Réanimation

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 ARTICLE VOL 22/S3 - 2013  - pp.643-653  - doi:10.1007/s13546-014-0887-8
TITRE
Assistance par dispositif veinoveineux et veinoartériel d’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) en réanimation médicale : expérience d’un service situé dans un hôpital dépourvu de chirurgie cardiaque

TITLE
Support with Veno-venous and Veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) in the Medical Intensive Care Unit: Experience of a Department Located in a Hospital Lacking Cardiac Surgery

RÉSUMÉ

L’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) avec circulation extracorporelle veinoveineuse ou veinoartérielle offrent désormais un espoir thérapeutique supplémentaire aux patients souffrant de défaillance respiratoire ou cardiaque réfractaire aux moyens thérapeutiques usuels optimisés, qu’ils soient pharmacologiques ou non. Malgré l’absence d’un service de chirurgie cardiaque au sein de l’hôpital, le service de réanimation médicale et toxicologique de l’hôpital Lariboisière a développé la technique d’ECMO, il y a environ dix ans, en raison de son recrutement spécifique de patients gravement intoxiqués par cardiotropes. L’équipe médicale et paramédicale s’est longuement formée à la canulation fémorale, au monitorage du patient en ECMO et au sevrage de cette assistance. Ce développement a été rendu possible grâce à une étroite collaboration avec les services de chirurgie cardiaque de l’hôpital universitaire de Caen et de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris. Par la suite, les indications ont été élargies, aux arrêts cardiaques réfractaires et aux chocs cardiogéniques non toxiques pour l’ECMO veinoartérielle et au traitement des syndromes de détresse respiratoire aiguë, essentiellement dans le cadre d’infections pulmonaires virales ou bactériennes, pour l’ECMO veinoveineuse. La canulation fémorale chirurgicale ou percutanée reste un geste technique invasif, complexe et non dénué de risques significatifs. À défaut d’un apprentissage solide et d’une expérience importante, comme en ont bénéficié les médecins de notre équipe, il est à réserver aux chirurgiens vasculaires ou cardiothoraciques, voire à des réanimateurs très entraînés, y compris dans le cadre d’une équipe mobile d’assistance circulatoire qui se déplace au lit du patient en réanimation. La décision de mise en place, le monitorage puis la décision de sevrage d’une ECMO font appel à des connaissances théoriques et à une expérience importantes et nécessitent des procédures d’organisation pratique pour les équipes médicales et paramédicales, à développer en collaboration étroite avec un service de chirurgie cardiaque. De nombreuses complications peuvent néanmoins survenir, mettant en jeu la vie du patient traité par ECMO. Un nombre minimal de patients traités par cette technique par an par centre semble donc requis pour garder une équipe motivée et entraînée. C’est pourquoi, fort de notre expérience, il nous semble que la réalisation d’une ECMO, ce d’autant plus qu’elle est veinoartérielle, doit rester l’apanage d’équipes médicochirurgicales multidisciplinaires spécialisées et entraînées.



ABSTRACT

Venovenous and veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) offers an additional life-saving therapeutic intervention in patients presenting acute respiratory or cardiac failure refractory to the usual management including pharmacological and non-pharmacological optimized therapies. Despite the absence of cardiac surgery department in the hospital, the medical and toxicological intensive care unit (ICU) in Lariboisière Hospital has developed ECMO since 10 years to manage severe poisonings with cardiotoxicants. Our ICU physicians and care givers have been trained at femoral cannulation as well as ECMO-treated patient monitoring and weaning. This training required a tight collaboration with the departments of cardiac surgery of Caen University Hospital and Pitié-Salpêtrière University Hospital in Paris. Once available in our ICU, ECMO indications have been extended to treat patients with refractory cardiac arrest and non-toxic cardiogenic shock (using veno-arterial ECMO) and patients with acute respiratory distress syndrome, mainly resulting from viral and bacterial pneumonitis (using venovenous ECMO). Surgical as well as percutaneous femoral cannulation represents an invasive and complex intervention, with significant risks of life-threatening complications. In the absence of robust training and prolonged experience, as reached by the physicians in our team, femoral cannulation should be only performed by vascular surgeons, cardiac surgeons or trained intensivists, including within a mobile ECMO team at the patient’s bedside in the ICU. Decision to cannulate, for ECMO monitoring, and to wean ECMO require theoretical knowledge and prolonged experience. Practical procedures should be set-up by the ICU physicians and care-givers, in collaboration with a cardiac surgery department. However, several significant complications may occur, compromising ECMO-treated patient’s survival. A minimal number of ECMO-treated patients per year per center seem requested to maintain a motivated and trained ICU team. Thus, based on our large experience, we recommend that ECMO should only be performed by trained multidisciplinary specialized medicosurgical teams.



AUTEUR(S)
B. MÉGARBANE, N. DEYE, I. MALISSIN, L. MODESTIN, F. BAUD

MOTS-CLÉS
Oxygénation par membrane extracorporelle, ECMO, Canulation fémorale, Chirurgie cardiaque, Intoxication aiguë, Cardiotoxique, Arrêt cardiaque, Syndrome de détresse respiratoire aiguë

KEYWORDS
Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO, Femoral cannulation, Cardiac surgery, Acute poisoning, Cardiotoxicant, Cardiac arrest, Acute respiratory distress syndrome

LANGUE DE L'ARTICLE
Français

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