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Médecine Intensive Réanimation

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 ARTICLE VOL 23/1 - 2014  - pp.25-36  - doi:10.1007/s13546-013-0731-6
TITRE
Décision d’extubation programmée en réanimation

TITLE
Decision of planned extubation in the intensive care unit

RÉSUMÉ

L’extubation est un moment particulièrement critique au cours du séjour en réanimation. Elle est généralement décidée après la réalisation d’une épreuve de sevrage réalisée soit en ventilation spontanée sur une pièce en T, soit sur le ventilateur avec de faibles niveaux d’aide inspiratoire. Malgré la réussite de cette épreuve, l’échec d’extubation survient dans 10 à 20 % des cas et est associé à une mortalité particulièrement élevée de l’ordre de 25 à 50 %. L’échec d’extubation est un événement qui aggrave le pronostic, indépendamment de la gravité de la maladie sous-jacente. Comprendre la physiopathologie des tests de sevrage est essentielle, car ils jouent un rôle central dans la décision d’extubation. L’échec de l’extubation n’est pas un événement très fréquent parmi l’ensemble des patients intubés en réanimation, et les études randomisées contrôlées qui se sont intéressées au sevrage n’ont malheureusement pas une puissance suffisante pour détecter des différences qui pourraient être significatives. De plus, la plupart des études ont évalué des patients à faible risque d’échec (environ 10–15 %), alors que certaines études ont identifié des patients à haut risque avec un taux d’échec d’environ 25–30 %. Deux mesures préventives pourraient être bénéfiques au moment du sevrage: l’utilisation des corticoïdes avant l’extubation et la ventilation non invasive en postextubation chez les patients hypercapniques. Bien que leur impact réel demande confirmation, ces deux mesures pourraient prévenir la survenue d’une insuffisance respiratoire aiguë (IRA) chez certains patients. Pour améliorer la prise en charge du sevrage et de l’extubation, l’identification précise des patients à haut risque d’échec est fondamentale.



ABSTRACT

The day of extubation is a critical time during an intensive care unit (ICU) stay. Extubation is usually decided after a weaning readiness test involving spontaneous breathing on a T-piece or low levels of ventilatory assist. Extubation failure occurs in 10 to 20% of the patients and is associated with extremely poor outcomes, including high mortality rates of 25 to 50%. There is some evidence that extubation failure can directly worsen patient outcomes independently of the underlying illness severity. Understanding the pathophysiology of weaning tests is essential given their central role in extubation decisions, yet few studies have investigated this point. Because extubation failure is relatively uncommon, randomized controlled trials on weaning are underpowered to address this issue. Moreover, most studies evaluated patients at low risk for extubation failure, whose reintubation rates were about 10 to 15%, whereas several studies identified high-risk patients with extubation failure rates exceeding 25 or 30%. Strategies for identifying patients at high risk for extubation failure are essential to improve the management of weaning and extubation. Two preventive measures may prove beneficial, although their exact role needs confirmation: one is noninvasive ventilation after extubation in high-risk or hypercapnic patients, and the other is steroid administration several hours before extubation. These measures might help to prevent postextubation respiratory distress in selected patient subgroups.



AUTEUR(S)
A.W. THILLE, J.-C.M. RICHARD, L. BROCHARD

Reçu le 11 septembre 2013.    Accepté le 30 septembre 2013.

MOTS-CLÉS
Sevrage ventilatoire, Ventilation mécanique, Extubation, Ventilation non invasive

KEYWORDS
Weaning, Mechanical ventilation, Extubation, Noninvasive ventilation

LANGUE DE L'ARTICLE
Français

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